[서식 EMF-01]

전자기장(EMF) 안전 인증 신청서
회사명						대표자
설립 일자						사업자번호
본사(주소)						전화번호
공장(주소)						팩스(FAX)
업무 담당자						종업원 수
휴대전화(e-mail)						신청 구분	☑신규 □추가 □변경
시료 처리		☑ 폐기 □ 택배 / 주소 :
제품명			정격		모델명		안전인증(KC) 번호
접수 번호
수수료
상담자
“전자기장 안전 인증 운영 업무 절차서” 5.2항(인증신청)에 따라 전자기장(EMF) 안전 인증을 신청합니다. 2025년 00월 00일 신청인 홍 길 동 (인)
				한국제품안전협회장 귀하
붙임서류	1. 사업자등록증 사본 2. 사용 설명서 3. 협약 단체 추천서 4. 인증서 사본 [안전 인증서(KC) (기술문서 포함), KC 전자파 적합 등록필증 등] 5. 시료 1대 (신청모델별) / 시험 시료는 시험기관 시료 접수처로 제출 바랍니다.
시료 접수처	㈜엔트리연구원 / 경기도 수원시 권선구 산업로 155번길 228-60(고색동)
시험 시료 회수 책임	1. 본 신청서의 제품에 대하여 인증시험이 완료된 후, 시료의 회수 통보일로부터 10일 이내에 회수하지 않을 시에는 접수 시료에 대한 소유권을 포기하는 것으로 확인합니다. 2. 신청서에 시료의 폐기에 동의하였을 시에는 향후, 어떠한 민·형사 상의 책임을 제기하지 않을 것을 확인합니다.
서식 EMF-01

[서식 EMF-01]

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위와 같이 개인정보를 수집 및 이용함에 동의합니다.	□ 예 □ 아니오.
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2025년 00월 00일 성명 (서명) 한국제품안전협회장 귀하

“붙임”

모델 등록 현황

인증 번호 :
제품명	모델명		파생 모델명	비고
※ 제조회사 / 소재지 - ㈜엔트리연구원 / 경기도 수원시 권선구 산업로 155번길 228-60(고색동) ※ 인증 변경 사항 - 없음 ※ 시험기관 - ㈜엔트리연구원 / 경기도 수원시 권선구 산업로 155번길 228-60(고색동)
		한국제품안전협회